HomeMy WebLinkAbout3004F1 Idaho School Immunization Exemption (Spanish)
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Nombre del niño: _________________________________ 3004F1
EXENCIÓN DE REQUISITOS DE INMUNIZACIÓN ESCOLAR DE IDAHO
En el caso del brote de una enfermedad, un niño exento de los requisitos de inmunización escolar de Idaho puede ser excluido de
la escuela por la duración del brote. Marque la(s) casilla(s) a continuación e indique, en la línea, la fecha para las enfermedades
prevenibles con vacunas para las cuales se solicita una exención.
_______ Hepatitis B Difteria (DTaP, Tdap, TD) Fecha Fecha
_______ Hepatitis A Tétanos (DTaP, Tdap, Td) Fecha Fecha
_______ Meningocócica Tos ferina (DTaP, Tdap) Fecha Fecha
_______ Varicela Sarampión (MMR) Fecha Fecha Historial de enfermedad de la varicela: Mi Paperas (MMR) Fecha hijo ha tenido varicela, pero no fue
_______ diagnosticado por un medico con licencia. Fecha Rubéola (sarampión alemán) (MMR) Fecha
_______ Todas las inmunizaciones requeridas Polio Fecha Fecha
Me niego a proporcionar detalles respecto al estado de exención de mi hijo. NOTA: Su hijo sera considerado exento de todas
las inmunizaciones que requiere la escuela.
EXENCIÓN MÉDICA (Esta exención requiere la firma de un médico con licencia)
Como médico del niño, certifico que su condición física es tal que la(s) inmunización(es) marcada(s) pondría(n) en peligro la salud del niño.
Esta exención médica es permanente.
Esta exención médica es temporal. Duración de la exención temporal: _______/_______/________
Por la presente, solicito que se exima a este niño de los requisitos de inmunización para los niños de las escuelas de Idaho (IDAPA
16.02.15) debido a una condición médica para la cual las inmunizaciones están contraindicadas.
Nombre del médico (escribir en letra de molde) Firma del médico N.º de licencia médica Fecha
Como padre o tutor legal del niño, entiendo que en caso de un brote de enfermedad mi hijo puede ser excluido de la escuela durante el
brote. Al firmar este forma, no renuncio a ninguno de los derechos de mi hijo a la educación según el Artículo 9 de la Sección 1 de la
Constitución de Idaho, si mi niño es excluido de la escuela durante un brote de enfermedad.
Nombre del padre o tutor legal (escribir en letra de molde) Firma del padre o tutor legal Fecha
Nombre completo del niño exento (escribir en letra de molde) Fecha de nacimiento del niño (mes, día, año)
EXENCIÓN RELIGIOSA O DE OTRO TIPO
Como padre o tutor legal del niño, hago la exención por religion o por otra razones. Entiendo que en caso de un brote de enfermedad mi hijo
puede ser excluido de la escuela por la duración del brote. Al firmar este forma, no renuncio a ninguno de los derechos de mi hijo a la
educación según el Artículo 9 de la Sección 1 de la Constitución de Idaho, si mi hijo es excluido de la escuela durante un brote de
enfermedad.
Nombre del padre o tutor legal (escribir en letra de molde) Firma del padre o tutor legal Fecha
Nombre completo del niño exento (escribir en letra de molde) Fecha de nacimiento del niño (mes, día, año)
OPCIONAL: Los padres o tutores pueden incluir una declaración firmada respecto a las exenciones religiosas o de otro tipo en la página de atrás (la
página 2 de este documento).
Proporcionado para el uso de la escuela por parte del Departamento de Salud y Bienestar de Idaho, División de Salud Pública Página 1 Revisado: 1/2018
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DECLARACIÓN OPCIONAL:
Como el padre o tutor legal del niño, eximo a mi hijo de las inmunizaciones de la escuela por la(s) siguiente(s) razón(es):
Nombre del padre o tutor legal (escribir en letra de molde) Firma del padre o tutor legal Fecha
Proporcionado para el uso de la escuela por parte del Departamento de Salud y Bienestar de Idaho, División de Salud Pública Página 2 Revisado 1/2018